| ア．すぐに禁煙する決意があること。 |
| イ．１日の喫煙本数と喫煙年数を掛け合わせた数値が２００以上であること。 |
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１日の喫煙本数 |
本 × |
喫煙年数 |
年 ＝ |
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| ウ．次の質問のうち、『はい』の数が５つ以上あること。 |
| 質 問 内 容 |
はい |
いいえ |
| 1 |
自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸ってしまうことがありましたか。 |
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| 2 |
禁煙や本数を減らそうと試みて、できなかったことがありましたか。 |
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| 3 |
禁煙したり本数を減らそうとしたときに、タバコがほしくてほしくてたまらなくなることがありましたか。 |
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| 4 |
禁煙したり本数を減らしたときに、次のどれかがありましたか。（イライラ、神経質、落ち着かない、集中しにくい、ゆううつ、頭痛、眠気、胃のむかつき、脈が遅い、手のふるえ、食欲または体重増加） |
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| 5 |
４の症状を消すために、またタバコを吸い始めることがありましたか。 |
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| 6 |
重い病気にかかったときに、タバコは良くないとわかっているのに吸うことがありましたか。 |
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| 7 |
タバコのために自分に健康問題が起きているとわかっていても、吸うことがありましたか。 |
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| 8 |
タバコのために自分に精神的問題が起きているとわかっていても、吸うことがありましたか。 |
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| 9 |
自分はタバコに依存していると感じることがありましたか。 |
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| 10 |
タバコが吸えないような仕事やつきあいを避けることが何度かありましたか。 |
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『はい』の数 |
個 |
